顱內(nèi)動脈瘤是一種常見的腦血管疾病，發(fā)病率高，發(fā)病速度快，致死率致殘率極高。顱內(nèi)復雜動脈瘤因存在治療過程復雜、治療并發(fā)癥率高、治療后復發(fā)率高等特點，其血管內(nèi)治療仍是巨大挑戰(zhàn)。近年來，血流導向裝置的出現(xiàn)，讓臨床醫(yī)生和患者有了更多的治療選擇。近日，上海藍十字腦科醫(yī)院學術(shù)副院長、神經(jīng)內(nèi)科4A病區(qū)主任席剛明教授團隊成功應用血流導向裝置治療一位大型復雜動脈瘤患者，目前患者已經(jīng)順利康復出院。
走路摔倒意外發(fā)現(xiàn)大型復雜動脈瘤
2月7日，農(nóng)歷年二十八，臨近春節(jié)，年味漸濃。然而，上海的王阿姨(化名)一家卻高興不起來。原來，當天早上，王阿姨在外出時不慎摔倒，前額著地，傷口可見約3厘米長裂口，伴活動性出血，傷口周圍稍腫脹，遂立即趕到附近醫(yī)院就診，索性并無大礙，給予傷口縫合三針。隨后又進行頭顱CT檢查，示局部軟組織腫脹，顱內(nèi)未見明顯外傷征象，但是卻發(fā)現(xiàn)可疑動脈瘤，瞬間讓一家人心里“咯噔”一下。
進一步完善頭顱CTA示：右側(cè)椎動脈V4段動脈瘤，顱內(nèi)動脈粥樣硬化。這顆深藏于顱內(nèi)的不定時“炸彈”，讓王阿姨感到惶恐不安。為尋求進一步治療，王阿姨一家慕名求醫(yī)上海藍十字腦科醫(yī)院，收治于神經(jīng)內(nèi)科7B病區(qū)。7B病區(qū)殷昌鳳主任詳細了解病情后，立即邀請神經(jīng)內(nèi)科4A病區(qū)主任席剛明教授、神經(jīng)內(nèi)科4A病區(qū)副主任王貴平博士會診。
席剛明教授團隊為患者進行了DSA全腦血管造影檢查。DSA檢查確診：右側(cè)椎動脈V4段大型梭形動脈瘤、串聯(lián)多發(fā)動脈瘤(多發(fā)夾層動脈瘤)，遠端大動脈瘤的瘤頸 6mm，瘤體13 mm* 15 mm，累及右側(cè)小腦后下動脈，屬于大型復雜動脈瘤，近端小動脈瘤的直徑約4mm。席剛明教授、王貴平博士會診認為，該患者的動脈瘤有較高破裂風險，若未得到及時救治，可能導致蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干受壓、腦梗死甚至死亡等一系列不良后果，手術(shù)指征明確。
席剛明教授介紹，椎動脈夾層動脈瘤臨床相對少見，年發(fā)病率為(1.0~1.5)/10萬，具有高致殘率和高死亡率的特點。椎動脈夾層動脈瘤在顱內(nèi)動脈瘤中的占比不到3%，其破裂出血的風險明顯高于其他部位的囊狀動脈瘤。自然狀態(tài)下約有73%的椎動脈夾層動脈瘤會出現(xiàn)破裂出血，約40%已破裂椎動脈夾層動脈瘤在24 h內(nèi)發(fā)生再破裂出血，除出血外，引起腦梗死的幾率也不小。
▲ 梭形動脈瘤
椎動脈夾層動脈瘤：外科手術(shù)極具挑戰(zhàn)性
椎動脈夾層動脈瘤往往病變節(jié)段長，易累及小腦后下動脈，而小腦后下動脈作為椎動脈的重要分支，供應延髓的穿支動脈從其近端發(fā)出，堵塞后常常會導致延髓處于缺血、缺氧狀態(tài)，易造成嚴重的腦梗死甚至死亡，故而對于這種累及小腦后下動脈的椎動脈夾層動脈瘤，保證小腦后下動脈血流通暢并防止動脈瘤破裂再出血是治療的關鍵點。
目前對于椎動脈夾層動脈瘤的治療通常分為2種方式：一種是通過外科手術(shù)治療，另一種是通過血管內(nèi)介入治療。不過由于椎動脈夾層動脈瘤在形態(tài)上往往呈梭形，并無明顯的動脈瘤瘤頸和瘤囊，所以行動脈瘤開顱夾閉術(shù)相較于一些瘤頸明顯的動脈瘤來說難度更大。另外，V4段椎動脈位置較深，受累的小腦后下動脈位于后顱窩并且鄰近腦干和后組顱神經(jīng)，手術(shù)空間十分狹窄容易造成損傷，故通過外科手術(shù)技術(shù)來治療椎動脈夾層動脈瘤存在眾多挑戰(zhàn)。故近年來血管內(nèi)介入治療已經(jīng)被廣泛認為是治療椎動脈夾層動脈瘤的首選方法，以載瘤動脈閉塞術(shù)、單純的彈簧圈栓塞以及支架輔助彈簧圈栓塞為主。
▲ 外科手術(shù)技術(shù)來治療椎動脈夾層動脈瘤存在眾多挑戰(zhàn)
血流導向裝置化解難題
對于大型動脈瘤，傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞效果并不理想，不僅術(shù)后可能加重動脈瘤的占位效應，而且遠期復發(fā)率超過五成。近年來，血流導向裝置的發(fā)展更新了顱內(nèi)動脈瘤的治療理念，即從瘤囊內(nèi)填塞向血管壁重建的轉(zhuǎn)變，對大型或巨大型顱內(nèi)動脈瘤的治療結(jié)果產(chǎn)生了革命性的變化，開啟了顱內(nèi)動脈瘤治療的新紀元。
血流導向裝置，又稱之為密網(wǎng)支架，是目前治療顱內(nèi)動脈復雜動脈瘤(包括巨大動脈瘤，梭形動脈瘤，多發(fā)串聯(lián)動脈瘤等)的重要方法。密網(wǎng)支架置入載瘤動脈后，不追求即刻影像學效果，一方面其血流導向特性引起血液在動脈瘤腔內(nèi)瘀滯;同時其為血管內(nèi)皮爬行提供支撐，最終達到動脈瘤的解剖學治愈，使許多過去難以治療的復雜動脈瘤得到根治。
為了讓患者獲得更好的預后，在征得家屬同意后，席剛明教授、王貴平博士決定采用血流導向裝置聯(lián)合彈簧圈來化解難題。通過改變血流方向促進動脈瘤內(nèi)血流淤滯和血栓形成，促進支架內(nèi)的內(nèi)皮細胞和新生內(nèi)膜組織增生，進而依靠瘤頸的內(nèi)膜化達到修復載瘤動脈的作用。
歷時2個小時 血管重建成功
盡管血流導向裝置Pipeline的治療效果顯著，但是操作難度系數(shù)也較大，對術(shù)者的技術(shù)要求很高。血流導向裝置Pipeline要求術(shù)者非常熟悉支架的性能、特點和關鍵步驟的注意事項，并且需要高超的血管內(nèi)操作技能。
▲ 席剛明教授團隊在為患者手術(shù)
術(shù)中，席剛明教授在王貴平博士協(xié)助下，克服血管迂曲等困難，在微導管到位后緩慢釋放Pipeline血流導向裝置到達術(shù)前預定位置，右椎動脈V4近段。隨后，通過Echelon-10微導管行動脈瘤栓塞，向右側(cè)椎動脈瘤內(nèi)填入大小不同的彈簧圈共計3枚，造影提示右側(cè)椎動脈夾層動脈瘤顯影減慢減少、瘤內(nèi)造影劑滯留，右椎動脈、基底動脈、右側(cè)小腦后下動脈、右側(cè)小腦前下動脈顯影可。行3D造影見右椎動脈、左椎動脈V4段、基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈、雙側(cè)小腦上動脈、雙側(cè)小腦前下動脈、雙側(cè)小腦后下動脈顯影可;行支架CT見支架成形滿意。術(shù)后CT檢查，顱內(nèi)未見出血，手術(shù)順利完成，患者獲得了理想的血管重建。術(shù)后，患者順利蘇醒，無新發(fā)神經(jīng)功能缺損。目前，患者已康復出院，計劃術(shù)后3個月隨訪。
▲ 血流導向裝置置入、彈簧圈栓塞后
“如果用傳統(tǒng)的多支架覆蓋瘤頸，不僅步驟多，而且要求填塞大量彈簧圈。但我們采用血流導向裝置則可不用填塞或者填塞少量彈簧圈，如此一來，占位效應就可減輕，動脈瘤也會逐漸縮小，同時降低復發(fā)風險，降低耗材的費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔，改善患者的預后，可謂一舉多得。”席剛明教授表示，血流導向裝置置入術(shù)可以重建血管結(jié)構(gòu)，使動脈瘤內(nèi)血栓化，逐漸萎縮消失。
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