為響應《上海市全面提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項行動實施方案(2023-2025 年)》，不斷強化病歷內(nèi)涵建設、提高醫(yī)療質(zhì)量和安全。12月23日下午，由上海藍生腦科醫(yī)院投資股份有限公司(下稱“藍生腦科”)組織的2024年度病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查總結分析講評會在上海藍十字腦科醫(yī)院舉行。

▲ 上海天佑醫(yī)院執(zhí)行院長王強主持講評會

　　藍生腦科副總裁葉文琴率專家組現(xiàn)場講評。醫(yī)院院長項耀鈞、副院長潘耀良、副院長周克祥等院領導，病區(qū)科主任，醫(yī)務科、醫(yī)保辦、病案室、護理部負責人，全體醫(yī)生、護士長及護理骨干參加學習。會議由公司醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會副主任委員、上海天佑醫(yī)院執(zhí)行院長王強主持。四川藍生腦科醫(yī)院、慈溪藍十字腦科醫(yī)院相關人員線上參會。

　　據(jù)了解，藍生腦科組織開展了2024年度病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項督查與評優(yōu)活動，成立了由劉軼永總經(jīng)理為組長的領導小組，葉文琴副總裁為組長的工作小組，以及病歷書寫基礎質(zhì)量組、內(nèi)涵質(zhì)量組、醫(yī)保病歷組三個專家小組，對旗下醫(yī)院的病歷進行隨機抽查，經(jīng)過兩輪專家評選，選出優(yōu)秀病歷，三個組長分別反饋抽查相關情況。

▲ 朱鳳鳴科長作病歷評比情況反饋

　　上海天佑醫(yī)院醫(yī)務科科長朱鳳鳴圍繞病歷書寫基礎質(zhì)量作2024年公司病歷評比情況反饋，從病歷書寫時限性、病歷內(nèi)容客觀真實準確、病歷資料完整性和病歷書寫規(guī)范等三個維度，對公司旗下上海藍十字腦科醫(yī)院等多家醫(yī)院的病歷督查情況進行了細致的分析，同時也指出了病歷書寫的亮點和不足，并提出了具有針對性和實用性的建議，以促進病歷書寫質(zhì)量的持續(xù)提升。

▲ 朱細海科長作病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查情況匯報

　　醫(yī)務科科長朱細海作2024年度病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查情況匯報。“專家組圍繞住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量的5大關鍵(即關鍵環(huán)節(jié)記錄質(zhì)量、關鍵變化記錄質(zhì)量、關鍵行為記錄質(zhì)量、關鍵結果記錄質(zhì)量、醫(yī)患溝通記錄質(zhì)量)、23塊核心內(nèi)容對各家醫(yī)院病歷書寫情況進行了督查。”他從病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查總體情況、督查亮點內(nèi)容、督查共性問題、病歷規(guī)范書寫重要性及建議等方面進行了詳細介紹。

▲ 趙杭英經(jīng)理從醫(yī)保的角度作病歷檢查反饋

　　藍生腦科醫(yī)保中心高級經(jīng)理趙杭英從醫(yī)保的角度作病歷檢查反饋，圍繞政策依據(jù)、基本情況、整改建議等方面進行了匯報，提出了康復會診、評估、治療記錄完整規(guī)范;常規(guī)篩查檢驗項目數(shù)量合理;醫(yī)保限制用藥控制較好等亮點。她建議，醫(yī)院要強化信息化管控;由專人負責審核歸檔病歷;規(guī)范診療行為，避免過度診療、過度檢查;收費和記錄要相對應。

▲ 周克祥副院長講解醫(yī)保相關政策

　　“病歷等醫(yī)療文書，既是證明醫(yī)療服務真實性的憑證和依據(jù)，也是醫(yī)保支付的憑證和依據(jù)。”周克祥副院長講解了醫(yī)保的相關政策，提醒大家要深刻理解當前形勢，把握政策導向。他通過分析多起醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保基金的案例，提醒大家必須時刻保持警惕，警鐘長鳴。他強調(diào)，醫(yī)務工作者要守正篤行，寫一份有靈魂的病歷，做一個有溫度的醫(yī)生，要規(guī)范診療行為，不碰政策紅線，完整準確記錄，體現(xiàn)專業(yè)精神。

▲ 葉文琴副總裁作總結講話

　　葉文琴副總裁作《加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量建設，助推醫(yī)療服務高質(zhì)發(fā)展》總結講話。她表示，要以制度落實為抓手，夯實病案基礎質(zhì)量，恪守病歷質(zhì)量時限，保證病歷資料完整，確保病歷客觀真實;要以臨床診療為主線，提高住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量，提升關鍵行為、關鍵環(huán)節(jié)、關鍵結果、關鍵變化、醫(yī)患溝通記錄質(zhì)量;要以完整準確為目標，加強非住院病歷管理，提升門急診病歷記錄完整性以及特殊診療記錄質(zhì)量;要以信息化為助力，提高病歷質(zhì)量管理效能;要強化責任落實，優(yōu)化病歷質(zhì)量管理機制。

▲ 項耀鈞院長講話

　　項耀鈞院長代表醫(yī)院，向?qū)＜医M在百忙中蒞臨講評并指導病歷質(zhì)控工作致以誠摯感謝。他表示，病歷是診療活動中最重要的醫(yī)療文書，書寫病歷貫穿了醫(yī)生整個職業(yè)生涯，從實習期開始，醫(yī)生就在“磨煉”這項基本功，是否正確規(guī)范地書寫病歷，不僅體現(xiàn)醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度和技術水平，更是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標，也是醫(yī)院內(nèi)涵建設的重要體現(xiàn)。

　　醫(yī)院歷來高度重視病歷質(zhì)控管理工作，通過開展多種形式的培訓、抽查檢查等，以提高病案書寫質(zhì)量，促進醫(yī)療質(zhì)量提升，保障醫(yī)療安全。此次病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查，對醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生的醫(yī)療文書規(guī)范書寫，是難得的提高和促進的機會。

　　最后，項耀鈞院長要求：一要端正思想，充分認識到病歷質(zhì)控的重要性。二要進一步加強考核和管理，強化科級管理責任意識。三要不斷強化病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設，各臨床科室要高度重視，相互學習，借鑒經(jīng)驗，形成齊抓共管的局面，把好每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量關，在客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范基礎上，不斷提升自我，提高內(nèi)涵，寫一份有靈魂的病歷，從而保障醫(yī)療安全，提高服務水平，助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。