為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，提升病歷內(nèi)涵建設(shè)，推動醫(yī)療質(zhì)量管理工作高質(zhì)量發(fā)展，為患者提供更加安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。12月30日下午，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院召開了全國病歷書寫大賽二等獎獲獎病歷分享會。醫(yī)院院長項(xiàng)耀鈞、副院長潘耀良、副院長周克祥，各病區(qū)科主任，全體醫(yī)生參加會議。會議由醫(yī)務(wù)科科長朱細(xì)海主持。

▲ 全國病歷書寫大賽二等獎獲獎病歷分享會

　　12月1日，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動方案(2023-2025年)》，2024第六屆中國醫(yī)院品質(zhì)醫(yī)療發(fā)展大會“全面提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量——全國醫(yī)院病歷規(guī)范化書寫大賽”經(jīng)過案例征集、組委會初審、路演匯報、專家組評選等環(huán)節(jié)最終在江蘇無錫圓滿落幕。在院長項(xiàng)耀鈞、7A神經(jīng)內(nèi)三科主任張靜波的指導(dǎo)下，7A神經(jīng)內(nèi)三科劉曉晨醫(yī)生經(jīng)過激烈的角逐最終榮獲大賽二等獎。

　　朱細(xì)海科長介紹，本次大賽自2024年10月10日啟動，在為期1個月的案例征集期里，征集了400余份病歷，涉及26個臨床專科，其中內(nèi)科體系12個專科，外科體系12個專科。參賽單位來自20個省市自治區(qū)的百家醫(yī)院，其中公立醫(yī)院占68.8%，社會辦醫(yī)院占31.2%;三級醫(yī)院占63.5%，二級及以下醫(yī)院占36.5%。

▲ 劉曉晨醫(yī)生作分享

　　會上，劉曉晨醫(yī)生以《以行走不穩(wěn)伴發(fā)精神異常的腦病診療思考》為題，講述一例“韋尼克腦病”的疑難病例，病征似是尋常卻內(nèi)里乾坤，病理分析獨(dú)特精到，邏輯演繹絲絲入扣，確診結(jié)論使人頓有云開霧散之清朗。“鑒別診斷出彩，體現(xiàn)專科對神經(jīng)科重要癥狀體征的鑒別診斷能力;入院記錄有相關(guān)重要評分很好;病歷書寫簡潔明了，體現(xiàn)住院醫(yī)師病歷書寫功底。”該病例得到當(dāng)時大賽評委高度評價。

　　劉曉晨醫(yī)生表示，作為臨床醫(yī)生需要有豐富的知識儲備，再通過詳盡的病史與查體，才能從紛繁雜亂的證據(jù)中，抽絲剝繭找到真正元兇。要用臨床思維幫助患者科學(xué)決策。要多觀察、多思考才能寫出有靈魂的病歷，做一個有溫度的醫(yī)生。

▲ 張靜波主任作分享

　　隨后，張靜波主任再次對劉曉晨醫(yī)生分享的“韋尼克腦病”病例進(jìn)行了深入剖析。完整的病史記錄、精準(zhǔn)的診斷與鑒別診斷、詳實(shí)的診療計(jì)劃、深入的臨床思維分析、規(guī)范的病歷書寫……展示了神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在復(fù)雜病例中的卓越才能、深厚功底和高度責(zé)任感。

　　她認(rèn)為，寫出一份高質(zhì)量的病歷，需要很多積淀，包括對生命的敬畏心、對專業(yè)的熱愛心、對知識的渴望心、臨床基本功、知識儲備、思考。張靜波主任勉勵年輕醫(yī)生：不積跬步無以至千里，要注重平時一點(diǎn)一滴的積累，才能厚積薄發(fā)，實(shí)現(xiàn)自我成長。

▲ 互動交流

　　張靜波主任、劉曉晨醫(yī)生的精彩分享讓在場醫(yī)務(wù)人員獲益匪淺。隨后，大家還就臨床相關(guān)問題進(jìn)行了互動交流。

▲ 潘耀良副院長發(fā)言

　　潘耀良副院長作總結(jié)發(fā)言。“態(tài)度決定一切，功夫在平時，出彩靠積累”，他要求大家平時要注重病歷書寫，各級醫(yī)生都要負(fù)起責(zé)任，不斷提升病歷書寫水平。

▲ 項(xiàng)耀鈞院長講話

　　病歷不僅是病情的記錄，更是醫(yī)生臨床思維的體現(xiàn)。最后，項(xiàng)耀鈞院長希望，臨床醫(yī)生要不斷豐富知識儲備，注重日常積累學(xué)習(xí)，培養(yǎng)提升臨床思維能力，提高臨床診療能力和水平，進(jìn)而推動醫(yī)療質(zhì)量提升，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。‌