作者：沈建康 趙衛(wèi)國 卞留貫 成侃 孫青芳 胡錦青     發(fā)表于：中華神經(jīng)外科雜志

　　[摘要] 目的： 研究影像診斷技術(shù)和改進(jìn)顯微外科手術(shù)技術(shù)，以提高顱內(nèi)巨大動脈瘤的手術(shù)療效。 方法： 回顧性分析作者自1985年10月至2004年6月手術(shù)治療顱內(nèi)巨大動脈瘤21例。在診斷上，術(shù)前采用CT、3D-CTA、MR和MRA DSA，以了解動脈瘤的部位、大小和形狀。并與DSA對照。在手術(shù)上采用顱底入路、近側(cè)載瘤動脈暫時性阻斷、動脈瘤內(nèi)減壓、多瘤夾夾閉、瘤頸逐步縮窄、動脈瘤切除等技術(shù)。 結(jié)果： CT 和MR能清楚地顯示動脈瘤的形狀、大小。MRA和3D- CTA能顯示瘤頸，以及與附近血管和骨質(zhì)的關(guān)系。出院時優(yōu)良者17例(80.1%)、輕殘2例、死亡2例(9.5%)。 結(jié)論： 術(shù)前有必要進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)研究，有助于術(shù)者計劃手術(shù)的方法。我們采用和改進(jìn)的一些手術(shù)技術(shù)，對于提高顱內(nèi)巨大動脈瘤的手術(shù)效果很有幫助。

　　關(guān)鍵詞：巨大動脈瘤 MR 3D-CTA 顯微手術(shù)

　　Microsurgical treatment of intracranial giant aneurysms

　　Shen Jiankang, Zhao Weiguo, Bian Liuguan，et al

　　Department of Neurosurgery Renji Hospital Shanghai Second Medical University (200025)

　　[Abstract] Propose: The dignositic and operative technique had been made better in order to improve its results in patients with intracranial giant aneurysms. Methods: A retrospective analysis had been made of 21 patients with intracranial giant aneurysms operated on from October 1985 to June 2004. Pre-operatively detailed imaging researches has been used，including CT、3-D CT angiography、MR and MRA， to make dectection and delineation of the aneurysm, and compared with the finding of DSA. The improved operative technique has been used about cranial base approaches, temporary parent artery occlusion, intra-aneurysm decompression, obliteration of aneurysm with multiple clips, stepwise coagulation clipping and resection of aneurysms. Results: CT and MR are useful in delineating the shape and size of the aneurysm. The technique of MRA and 3-D CT angiography can show the neck of aneurysm, as well as its relation to near arteries and to cranial base structures. Outcome was considerded as good in 17 cases(80.1%), fair in 2 cases and dead in 2 cases(9.5%). Conclusion: It is necessary to make pre-operatively detailed imaging researches, and to help the surgeon plan how to manage the aneurysm. It is very helpful to improve operative result that we have used some operative techniques and made them better in intracranial aneurysms.

　　Key Words: giant aneurysms MR 3D-CTA microsurgery

　　顱內(nèi)巨大動脈瘤不同于一般動脈瘤，在臨床表現(xiàn)和手術(shù)方法上有其特殊性，治療結(jié)果也有很大的差別。作者從1985年10月至2004年6月共手術(shù)治療顱內(nèi)巨大動脈瘤21例，并在診斷和手術(shù)技術(shù)上有所改進(jìn)，取得較好的效果。

　　1.臨床資料

　　1.1.一般資料：

　　本組21例，占同期手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤496例的4.2%;占同期巨大動脈瘤40例的52.5%。其中男性8例，女性13例，年齡41-67歲，平均54.7歲。

　　1.2.臨床表現(xiàn)：

　　15例以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)癥狀，其中合并動眼神經(jīng)麻痹者3例，視力減退者2例，偏癱3例。無SAH的6例中，表現(xiàn)為視力減退2例，動眼神經(jīng)麻痹1例，輕偏癱1例，腦干癥狀2例。入院時Hunt和Hess為0級6例，Ⅰ級3例，Ⅱ級9例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例。

　　1.3. CT和MR檢查：

　　術(shù)前全部病人行CT檢查，均顯示顱內(nèi)動脈瘤，其它證實(shí)SAH者10例，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫2例，腦室擴(kuò)大5例。行MR檢查13例，均發(fā)現(xiàn)動脈瘤(圖1)，余發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)血栓9例，動脈瘤囊壓迫腦干3例，壓迫視神經(jīng)2例。

　　1.4.三維CT血管造影(3D-CTA)：

　　最近11例在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行3D-CTA檢查，結(jié)果與DSA檢查完全相符。因CTA圖像可以旋轉(zhuǎn)，在顯示動脈瘤的形狀、瘤頸、具體指向，以及與附近血管和骨質(zhì)的關(guān)系等方面有其優(yōu)越性(圖2)。

　　1.5. 腦血管造影：

　　全部病人行DSA檢查，證實(shí)前交通動脈瘤2例，床突旁頸內(nèi)動脈瘤3例 ，頸內(nèi)動脈瘤4例，頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤1例，大腦中動脈瘤4例，大腦后動脈瘤1例，基底動脈頂端動脈瘤1例，基底動脈中段動脈瘤1例，椎動脈瘤4例。動脈瘤大小根據(jù)CT、MRI、CTA和DSA綜合考慮，最大徑均大于2.5cm，最大1例為大腦中動脈巨大動脈瘤，直徑達(dá)6.0cm。15例動脈瘤內(nèi)有血栓形成，DSA顯示的動脈瘤大小明顯小于CT、MRI和CTA顯示的真實(shí)大小(圖3)。

　　1.6.手術(shù)方式：

　　全部病人行顯微外科手術(shù)，其中瘤頸夾閉術(shù)13例，動脈瘤切除術(shù)8例(圖4)。

　　1.6.1. 顯露技術(shù)： 14例病人采用顱底入路顯露動脈瘤。其中額下經(jīng)眶入路處理前交通動脈瘤2例;眶顴入路處理床突旁動脈瘤3例、頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤1例、大腦中動脈巨大動脈瘤3例，遠(yuǎn)外側(cè)枕下入路處理基底動脈中段動脈瘤1例、椎動脈瘤3例。

　　1.6.2. 臨時阻斷技術(shù)： 全部病人采用近側(cè)載瘤動脈暫時性阻斷，其中13例用暫時性血管夾阻斷載瘤動脈，6例采用頸部切開直接控制頸段頸內(nèi)動脈，2例用球囊導(dǎo)管技術(shù)控制頸段頸內(nèi)動脈。近側(cè)載瘤動脈阻斷時間<15分鐘7例，15-30分鐘12例，31-45分鐘2例。阻斷期間采用相應(yīng)腦保護(hù)措施，近二年有4例病人采用腦電圖檢測，未發(fā)現(xiàn)異常腦電圖變化。

　　1.6.3. 縮小動脈瘤體積的方法： 采用三種方法降低動脈瘤內(nèi)壓，其中3例床突旁動脈瘤病人經(jīng)頸部切口在頸內(nèi)動脈置入5F動脈導(dǎo)管鞘，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管鞘的側(cè)管作負(fù)壓吸引，使動脈瘤明顯縮小(圖5)。12例行動脈瘤暫時性孤立，其中6例切開瘤壁，用吸引器在瘤內(nèi)吸引減壓，使動脈瘤萎縮;另6例采用瘤內(nèi)血栓切除減壓。

　　1.6.4. 動脈瘤夾閉方法： 8例用單個瘤夾即能夾閉瘤頸，并保持載瘤動脈通暢。13例采用多瘤夾夾閉瘤頸，同時成功地重塑載瘤動脈(圖6)。2例采用多瘤夾夾閉瘤頸，但未能保持載瘤動脈或重要穿支通暢。

　　1.7.手術(shù)結(jié)果：

　　出院時臨床狀況優(yōu)良者17例，輕殘2例，死亡2例。一例IV級頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤病人在瘤頸夾閉術(shù)后第二天病情惡化，CT證實(shí)為頸內(nèi)動脈分布區(qū)大面積腦梗塞，術(shù)后6天死亡。另一例椎動脈巨大動脈瘤，因術(shù)中未能保留PICA，術(shù)后昏迷，5天后死亡。術(shù)后存活的19例中，有1例拒絕復(fù)查，5例失隨訪，余13例復(fù)查腦血管造影，其中5例還復(fù)查CTA，均證實(shí)動脈瘤消失，載瘤動脈通暢。

　　2. 討論

　　2.1.臨床特點(diǎn)：

　　顱內(nèi)巨大動脈瘤為特殊的亞組，在臨床表現(xiàn)和治療上有其特殊性。動脈瘤的大小并不影響出血率，即使完全栓塞也可破裂，臨床表現(xiàn)仍以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主，本組占71.4%，與Gewirtz(1)報告的68%相似。此外，不管是否出血，巨大動脈瘤常有占位效應(yīng)，本組約2/3病人出現(xiàn)視力下降，顱神經(jīng)麻痹，偏癱，癲癇或頭痛等癥狀。

　　2.2.術(shù)前影像學(xué)研究：

　　傳統(tǒng)的DSA的缺點(diǎn)是具有侵襲性，費(fèi)時間，巨大動脈瘤的真實(shí)大小、形狀，與載瘤動脈的關(guān)系均不能顯示清楚。而巨大動脈瘤的手術(shù)比較困難，DSA的缺點(diǎn)可造成術(shù)中意想不到的情況，因此有必要進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前多種影像學(xué)研究。CT的優(yōu)點(diǎn)是能顯示巨大動脈瘤的實(shí)際輪廓、有無鈣化、與顱底骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系。而MRI在顯示巨大動脈瘤的實(shí)際大小，特別是有部分血栓化的動脈瘤優(yōu)于DSA，同時MRI能顯示動脈瘤與比鄰腦組織的關(guān)系。

　　與其它影像技術(shù)，以及DSA相比，在本組巨大動脈瘤的術(shù)前研究中，3D-CTA可提供更多有關(guān)動脈瘤的信息，有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴快速、相對創(chuàng)傷性小、價格較低;⑵顯示動脈瘤的形態(tài)、輪廓、動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系等方面更清晰;⑶三維血管重建圖像可以任意旋轉(zhuǎn)，模擬手術(shù)入路，對術(shù)者很有幫助(2，3)。

　　2.3.治療策略：

　　巨大動脈瘤的自然病程是差的，50%以上的病人遭受動脈瘤破裂，2年內(nèi)的死亡率大于60%。沒有治療的有癥狀的巨大動脈瘤5年內(nèi)85%死亡，即使有大的血栓，也會繼續(xù)長大，50%以上會發(fā)生出血，因此必須積極治療(4)。目前還沒有一種技術(shù)可以有效地處理各種巨大動脈瘤，因此仍有幾種不同的治療手段。目前的選擇包括直接手術(shù)技術(shù)，血管內(nèi)技術(shù)和兩者結(jié)合。直接手術(shù)包括瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤切除術(shù)或動脈瘤排空及血管重建術(shù)。間接手術(shù)技術(shù)包括近側(cè)結(jié)扎或動脈瘤孤立，不能耐受載瘤動脈閉塞者結(jié)合顱內(nèi)-外動脈吻合術(shù)。血管內(nèi)技術(shù)包括球囊孤立，近側(cè)載瘤動脈閉塞和GDC拴塞。我們認(rèn)為直接手術(shù)仍是巨大動脈瘤的較佳選擇，本組除2例死亡外，均達(dá)到將動脈瘤排除在循環(huán)之外的目的。

　　巨大動脈瘤的手術(shù)適應(yīng)癥主要根據(jù)病人的年齡、全身狀況、動脈瘤大小和部位，尤其是解剖特點(diǎn)，來決定。除頸內(nèi)動脈海綿竇段巨大動脈瘤和基底動脈頂端巨大動脈瘤外，一般不選用血管內(nèi)GDC栓塞。盡管該方法為非侵襲性，但與操作有關(guān)的并發(fā)癥，尤其是腦梗塞與動脈瘤破裂，仍高于手術(shù)，而且占位效應(yīng)不能消除，長期有效性還不清楚(5)。我們對有癥狀的巨大動脈瘤和無癥狀但手術(shù)風(fēng)險較小的巨大動脈瘤主張積極手術(shù)，而對高齡患者、全身狀況差、無癥狀但手術(shù)風(fēng)險大的巨大動脈瘤予以隨訪觀察。

　　2.4.直接手術(shù)技術(shù) ：

　　巨大動脈瘤與一般動脈瘤相比，手術(shù)比較困難，在夾閉動脈瘤頸時常需重建載瘤動脈，故一些特殊的手術(shù)技術(shù)有很大幫助，如顱底入路，在腦保護(hù)情況下阻斷載瘤動脈，動脈瘤內(nèi)減壓、多瘤夾夾閉等。

　　2.4.1.顯露動脈瘤： 直視手術(shù)的基礎(chǔ)是充分顯露動脈瘤及其載瘤動脈，作者采用兩種方法。(1)應(yīng)用顱底入路(6)。Jane(7)等首先將額下經(jīng)眶入路用于前交通動脈瘤，這是處于翼點(diǎn)入路和半球間入路之間的一種入路。通過眶切開和眶內(nèi)容向前下牽開，可取得額外的20°垂直方向的顯露。由于視角改變，可以直視雙側(cè)的A1段和A2段，易于上動脈瘤夾。Smith (8)提出用眶顴入路處理床突旁動脈瘤和巨大動脈瘤，將額顳連同眶骨一并作一個游離骨瓣可明顯擴(kuò)大顯露范圍。在適當(dāng)選擇的病人中，顱底入路確實(shí)能增加顯露，使分離和夾閉動脈瘤比較容易，避免不必要的損傷，改善病人的預(yù)后(8)。1986年Heros采用外側(cè)枕下入路治療椎動脈瘤和小腦AVM。1993年Spetzler等(4)又對其進(jìn)行了改良，從側(cè)方直接抵達(dá)枕骨大孔區(qū)腹側(cè)，能早期直視并控制椎動脈近端。(2)充分打開顱底部腦池，充分引流腦脊液，有利于手術(shù)的顯露和減小對腦實(shí)質(zhì)的牽拉。

　　2.4.2.控制近側(cè)載瘤動脈： 近側(cè)載瘤動脈控制是安全完成手術(shù)的可靠保障(10)。因此，在顯露動脈瘤頸之前必須先顯露載瘤動脈，以便暫時性阻斷。對于預(yù)計術(shù)中近側(cè)載瘤動脈難以顯露的動脈瘤，如床突旁動脈瘤，應(yīng)盡早建立頸內(nèi)動脈的近側(cè)控制(11)。采用的方法有：①頸部顯露頸內(nèi)動脈;②經(jīng)硬膜外或硬膜內(nèi)途徑切除前床突，顯露動脈瘤近側(cè)頸內(nèi)動脈;③經(jīng)股動脈插管，將球囊導(dǎo)管插入頸內(nèi)動脈，必要時充盈球囊阻斷血流。頸內(nèi)動脈暫時阻斷時，大多數(shù)病人可耐受的缺血時間為15-20分鐘。阻斷顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈應(yīng)在后交通動脈近側(cè)，保留前、后交通動脈的側(cè)支血流，病人有較好的耐受性。大腦中動脈主干缺乏側(cè)支循環(huán)，阻斷時間應(yīng)限制在15分鐘內(nèi)，超時應(yīng)暫時放松阻斷夾。近側(cè)載瘤動脈阻斷期間，采用腦電圖檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)腦缺血，一旦腦電圖波幅明顯下降，應(yīng)暫停阻斷。

　　2.4.3.動脈瘤內(nèi)減壓： 單純的近側(cè)載瘤動脈阻斷常常是不夠的，因為從Willis環(huán)來的逆向灌注仍使動脈瘤保持相當(dāng)張力(12)。作者采用的方法有：①暫時性孤立動脈瘤。②切開瘤壁，將吸引管置入動脈瘤內(nèi)吸引減壓。③將吸引管插入頸部頸內(nèi)動脈內(nèi)吸引。④結(jié)合介入治療的方法，通過在頸內(nèi)動脈內(nèi)預(yù)置動脈鞘行負(fù)壓吸引(10)。

　　2.4.4.瘤頸夾閉技術(shù)： 夾閉瘤頸時必須保持載瘤動脈通暢，避免穿支損傷。仔細(xì)解剖動脈瘤頸，正確選擇動脈瘤夾，其長度和形狀要合適瘤頸的寬度和位置，方能可靠地夾閉瘤頸。多數(shù)情況下，因瘤頸寬大或有動脈粥樣斑塊,瘤頸夾閉會有一定困難，可采用以下方法：①用雙極電凝縮窄過寬的瘤頸，以適合上動脈瘤夾。對于形狀復(fù)雜的多葉形動脈瘤可采用Yasargil的瘤頸分步縮窄法，但需要熟練的技巧和良好的設(shè)備方可效法(13)。②多瘤夾夾閉也是一種解決瘤頸夾閉困難的重要方法，術(shù)前瘤夾準(zhǔn)備要充分，包括成角夾、平行夾和加強(qiáng)夾。③動脈瘤頸夾閉和載瘤動脈重建是一種有用的技術(shù)，對于寬頸、無頸動脈瘤或載瘤動脈起源包括在瘤壁內(nèi)的動脈瘤，要采用多個環(huán)套型動脈瘤夾夾閉假設(shè)的瘤頸，用部分動脈瘤壁在環(huán)套內(nèi)再造載瘤動脈(9)。當(dāng)夾閉瘤頸未能保持載瘤動脈通暢時，進(jìn)行顱內(nèi)-顱外旁路手術(shù)也是改善預(yù)后的重要手段(14)，本組2例預(yù)后不良者都與此有關(guān)。

　　2.4.5.動脈瘤切除或瘤內(nèi)容清除： 在夾閉瘤頸后將動脈瘤切除，殘留部分用雙極電凝處理。這樣可解除動脈瘤的占位效應(yīng)和對鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫。但當(dāng)動脈瘤體與周圍重要結(jié)構(gòu)粘連時，不要強(qiáng)行切除瘤體，以避免不必要的損傷。有鈣化的厚壁巨大動脈瘤難以用動脈瘤夾夾閉，此時可切開瘤壁，清除瘤內(nèi)血栓，然后重建載瘤動脈。

　　本組直接手術(shù)的效果較好，18例中16例完全閉塞的動脈瘤，本組術(shù)后結(jié)果優(yōu)良率為80.1%，手術(shù)死亡率9.5%，與Gewirtz(1)報告的分別為77.1%和6%相似，也與國內(nèi)史氏(14)報告的72.7%和9.1%，許氏(15)報告的82.5%和7.5%相似。我們在手術(shù)中采用改進(jìn)一些手術(shù)技術(shù)，對順利完成手術(shù)，改善手術(shù)效果很有幫助。

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